〒485-0825
愛知県小牧市大字下末字山畑
1571-240

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お申し込みフォーム

システム上、休診日・診療時間外を予約日指定できてしまいます。
お手数ですが、ホームページの「お知らせ」→「月のお休み」を確認してから
予約日・予約時間を入力してください。

水・土:午前診療のみ 日曜:定休

診療時間外にフォームより送信頂いた場合、内容の確認・確定は、
次の診療時間になります。
ご了承ください。
夜中に朝9時の予約をいれるのは避けてください。

風邪症状の方のご予約・相談は、
診療時間内にお電話にて
お願いいたします。

また、当日受診の方もお電話お願いいたします 
0568-72-8166

・本年度の
インフルワクチン予約受付は終了いたしました。
不具合で返信が届かない場合があります。
 診療時間内になったら返信しておりますので、返信が届かない方は

 お手数ですが、お電話して頂けると助かります。
 (返信が迷惑メールに入っていることもあるため、
 受信ドメインに「kenkoujuku-cl.com」の登録をお願いいたします)


健康診断希望の方は、必ず以下4点も入力お願いいたします。

①ホームページを確認し、コースA~Dの選択(わからなければ、項目箇条書きにしてメールしてください)
②当日渡しか後日渡しか(当日渡しは +2000円頂きます)
③会社などから渡された、結果を記入する指定の用紙の有無
④来院希望日・時間(午前9:00~11:00 午後16:00~18:00、水・土は午前のみ 30分刻みで予約受付)
以上4点の入力もよろしくお願いいたします。



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    フリガナ

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    生年月日

    第一希望日

    どういったことでお困りでしょうか?

    送信完了時に自動で確認メールを送信しています。
    自動返信メールが届かない方はお手数ですが、
    お電話(0568-72-8166)にて直接お問い合わせください。